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Glaucoma
Neuropatia óptica progressiva, a doença é associada a anomalias da papila óptica e do campo visual. A doença atinge principalmente pessoas acima de 45 anos. Existe um aumento da pressão ocular que atinge o nervo óptico, danifica progressivamente as fibras visuais e altera a visão periférica. Os mecanismos que levam a danificar o nervo óptico quando há elevação da pressão intraocular não são ainda bem elucidados. As anomalias da cabeça do nervo óptico e as alterações no campo visual são características típicas.
O aumento da pressão ocular não é sinônimo de glaucoma, somente o fator de risco mais importante, responsável pela forma mais frequente da doença: O glaucoma crônico de ângulo aberto.
O Glaucoma crônico é indolor, e promove uma destruição gradual da cabeça do nervo óptico levando à cegueira permanente em olhos com o ângulo iridocorneano aberto, ao contrário do glaucoma de ângulo fechado, onde existe uma alteração anatômica do olho com dificuldade de acesso do humor aquoso ao trabeculado, por estreitamento da via de drenagem.
O termo genérico na verdade abrange um grupo muito diverso de doenças com fisiopatologias diferentes que permanecem mal compreendidas:
- Glaucoma Primitivo: Mais comum, pode ser congênito, juvenil, pseudoexfoliativo, pigmentar ou neovascular.
- Glaucoma Secundário: Secundário à catarata pseudo exfoliativa , pós-uveíte, uso de esteróides, pós-cirúrgico, em diabéticos, pós-traumático. A gravidade destas doenças reside no fato que elas são absolutamente assintomáticas no início, tornando o diagnóstico tardio, além de qualquer recurso terapêutico.
O tratamento tem por objetivo reduzir a pressão intraocular através de medicação local e/ou geral, e/ou de procedimentos mais complexos.
Monitoramento – de acordo com a gravidade e agressividade da patologia.
Prognóstico – O glaucoma precisa ser controlado durante toda a vida. O prognóstico pode ser excelente ou desastroso para certas formas clínicas, dependendo da precocidade do diagnóstico e da resposta terapêutica ao tratamento clínico e/ou cirúrgico
Conceito de pressão intra-ocular
A elevação da pressão intraocular representa o fator de risco mais importante no glaucoma. Essa elevação é causada por uma resistência na via de drenagem do humor aquoso: trabéculo cujo motivo é desconhecido.
O valor da pressão patológica é um conceito estatístico. Na verdade, é necessário envolver outros conceitos, tais como idade, refração, sexo, para descobrir o grupo com pressão ocular anormal além da curva de Gausse constituindo o grupo com provável glaucoma. O problema da determinação do valor normal tem sido objeto de numerosos estudos, e para ser esquemático, vamos dizer que:
– A pressão ocular normal é 15 mmHg + / – 2,5
– A pressão do olho pode ser considerado dentro dos limites estatísticos de normalidade a 20 mmHg
– Abaixo de 18 mmHg não há nenhuma evidência de glaucoma
Entre 18 e 25 mmHg, devemos interpretar cada caso de acordo com as características específicas ( idade, sexo, refração, estado vascular) e também explorações adicionais (estereofotografia da papila, campo visual, tomografia por coerência óptica)
– Acima de 25 mmHg podemos confirmar o diagnóstico de hipertonia ocular, mas não falamos ainda de glaucoma, enquanto outros sinais da doença não forem encontrados. Nem todas as pessoas com valores de pressão ocular elevadas vão apresentar glaucoma. As variações de pressão ao longo do dia são importantes a detectar, pois podem trazer mais prejuízo ao nervo óptico do que o nível da pressão intra-ocular estático. Algumas pessoas vão desenvolver o glaucoma mesmo com valores de pressão intraocular normais, é o chamado glaucoma com pressão normal.
O glaucoma é no mínimo parcialmente hereditário, O fato que na metade dos casos não encontramos contexto familial, pode ser explicado pela falta de acompanhamento e de rastreamento adequado.
A importância da hereditariedade e da genética nos glaucomas ficou estabelecida após análise de trabalhos que suportam história familiar positiva como fator de risco da doença, e a identificação de genes causadores da doença. A análise dos genes candidatos ajudou a identificar mutações específicas numa determinada família.
É altamente recomendado aos familiares das pessoas com glaucoma procurar acompanhamento essencialmente após os cinquenta anos de idade.
Atualmente os testes genéticos não estão sendo aplicados de rotina para rastreamento da doença.
Os exames por imagem são cada vez mais essenciais no cuidado dos pacientes com suspeita de glaucoma. O fator de risco principal da doença sendo a pressão intraocular ( PIO > 21 mmHg), uma exploração bem sucedida do ângulo iridocorneano AIC permite entender os mecanismos do aumento da pressão ocular, e optar pelo tratamento mais apropriado.
O exame do AIC é realizado de modo sistemático em todos os pacientes com suspeita de glaucoma, hipertonia ocular ou com câmara anterior estreita, para avaliar o acesso do humor aquoso às vias de drenagem conectando os canais colectores do humor aquoso com as veias episclerais, já que os valores da pressão dependem do equilíbrio entre os níveis de produção do humor aquoso pelo corpo ciliar e da resistência sua evacuação pelo ângulo irido-corneano e o sistema venoso episcleral.
Diversos métodos de avaliação estão disponíveis:
A gonioscopia é o exame de referência para análise da anatomia do ângulo (AIC) entre a íris e a córnea, essa pode ser complementada pela ecografia em modo UBM (ultrasson-biomicroscopia), e pelo OCT ( tomografia por coerência óptica) do segmento anterior função do caso clínico, técnicas estas que podem ser associadas.
O UBM é o melhor exame para analisar a câmara posterior do olho, visualizar os processos ciliares para descartar oeventual Iris-plateau( angulo fechado) e também para a análise do ângulo em condições escotópicas quando a pupila está com dilatação fisiológica. O OCT é o melhor exame para análise quantitativa da abertura do ângulo com diversas medidas, o ângulo sendo uma estrutura evolutiva no tempo.
Na prática, a análise do AIC é realizada através da biomicroscopia e da gonioscopia, que determina se o ângulo está aberto ou fechado de forma transitória ou definitiva e se este é sede de anomalias anatômicas. A retinografia da cabeça do nervo óptico e das fibras nervosas da retina é da mesma forma essencial em complemento aos dados fornecidos pelo campo visual, essa fornece um documento de referência, pois no estágio pré-perimétrico, um afinamento da camada das fibras ópticas da retina confirma o diagnóstico de glaucoma.
