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Ceratocone
Patologia degenerativa caracterizada pelo afinamento progressivo e aumento da curvatura da córnea, resultando em um astigmatismo com baixa da acuidade visual. A doença ocorre por combinação das suas características genéticas (apesar de nenhum gene ter sido detectado ainda) e de fatores ambientais. Parece confirmada a ligação entre a utopia e o ceratocone.
O Ceratocone inicia-se na adolescência, geralmente bilateral, pode evoluir rapidamente ou levar anos para se desenvolver.
O diagnóstico: Pacientes com Ceratocone têm geralmente modificações nas prescrições dos seus óculos em curtos períodos de tempo, e os óculos já não fornecem uma correção visual satisfatória, se queixam de visão borrada e distorcida, halos em torno das luzes e fotofobia. Porém, a maior parte dos ceratocones são infra-clínicos e somente são descobertos na ocasião de exames de rotina.
O exame de biomicroscopia pode detectar sinais da patologia e a confirmação se faz pela análise topográfica da superfície corneana.
Existe uma forma de ceratocone chamada de “forma frustra” inicialmente descrita por Amsler em 1937, que é uma forma leve que ocorre a qualquer momento da vida. A condição se manifesta com uma zona central ou paracentral de astigmatismo irregular de etiologia desconhecida. O mais surpreendente do ceratocone frustro é a sua falta de progressão, permanecendo estável por toda a vida do paciente.
A implantação de anéis sintéticos na córnea para correção dos erros refrativos é um método de cirurgia refrativa aditiva idealizada por Barraquer. Esses anéis ou Intrastromal Corneal Rings Segments (ICRS) foram desenhados para melhorar os resultados da cirurgia refrativa corneana, reduzindo os efeitos da cicatrização e mantendo a asfericidade corneana. O método tem a vantagem da reversibilidade e da possibilidade de ajustes, porém as indicações são atualmente limitadas nas cirurgias refrativas devido à imprevisibilidade dos resultados.
As lentes de contato tem um papel importante no tratamento do ceratocone.
A adaptação de pacientes portadores de ceratocone com lentes de contato especiais será considerada para obtenção da melhor acuidade visual, quando os óculos já não fornecem mais visão satisfatória, particularmente nos estágios mais avançados.
A adaptação é delicada, porém a vantagem principal em relação aos óculos é a criação de interface (com o filme lacrimal) que neutraliza as irregularidades da córnea e reduz as aberrações ópticas.
Na maioria dos casos, as lentes de contato representam uma solução permanente aos problemas de visão do portador de ceratocone.
As lentes de contato para ceratocone são fabricadas sob medida, são peças únicas e devem ser regularmente trocadas e adaptadas à medida que a doença evolui.
São variadas as opções de lentes especiais para ceratocone, lentes de contato rígidas gás-permeáveis esféricas, asféricas, multicurvas, dupla face K ou Rose K IC dentro outras.
Nos pacientes com córnea sensível e desconforto ao uso de lentes rígidas, o piggyback pode ser proposto, e consiste em adaptar uma lente gelatinosa abaixo da lente de contato rígida.
Lentes de contato híbridas ou compostas, tem um centro rígido e uma periferia gelatinosa, trazendo maior conforto e boa qualidade de visão, contudo sua fabricação é complexa (com problema de reprodutividade, resistência mecânica e manutenção) e sua permeabilidade ao oxigênio insuficiente torna esse tipo de lentes de prescrição limitada.
As lentes esclerais são lentes de contato gás permeáveis de diâmetro grande, cujo apoio se faz acima da conjuntiva e da esclera menos sensíveis que a córnea. E a grande novidade na adaptação do ceratocone, apesar do fato que o conceito não é tão novo, pois essas lentes já foram adaptadas há vinte anos para correção das miopias altas, e abandonadas porque o material na época era desconfortável, e pelo surgimento de outras modalidades de correção.
O Crosslinking CLX é um procedimento cirúrgico que tem como finalidade aumentar a resistência e estabilidade da córnea.
O procedimento CLX é indicado em pacientes portadores de ectasias corneanas, como ceratocone ou degeneração marginal pelúcida.
O objetivo do crosslinking é promover o enrijecimento da córnea permitindo melhora da acuidade visual corrigida com óculos e/ou lente de contato, postergando a evolução do ceratocone ou da ectasia.
Descrição do procedimento:
O procedimento é pouco invasivo e consiste na utilização da Riboflavina a 0.1% (Vitamina B2) em associação à radiação UVA. O efeito combinado da riboflavina com a radiação UVA parece enrijecer a córnea através da produção de ligações entre as diversas camadas.
A visão se restabelecerá por volta de 10 dias, podendo também cursar com lacrimejamento, fotofobia, ardência ocular e embaçamento visual.
O crosslinking não significa a cura do ceratocone, e sim uma opção terapêutica impedindo a sua progressão, e também postergando um precoce transplante de córnea.
Somente o ceratocone evolutivo pode beneficiar do tratamento por CXL. A definição de ceratocone evolutivo se baseia nas topografias corneanas e não é consensual. Podemos considerar um ceratocone como evolutivo, quando em um paciente com menos de quarenta anos, nota-se em dois exames topográficos distantes de seis a doze meses de intervalo, um agravamento da ceratometria, do astigmatismo corneano, da equivalência esférica ou do afinamento da córnea. Os valores exatos que refletem o agravamento e o intervalo entre os dois exames, no entanto, não estão claramente definidos.
O crosslinking pode também ser realizado em pacientes que foram submetidos à cirurgia refrativa, pacientes que ainda irão realizá-la, pacientes com úlcera de córnea, afinamento corneano e na degeneração marginal Pelúcida. Em todos esses casos, têm-se o objetivo de aumentar a resistência da córnea e minimizar o risco de progressão da doença.
Protocolo Convencional : Esse protocolo serve como referência em todos os estudos publicados sobre o CXL. Atualmente, é o único que tem demonstrado ser efetivo a médio prazo sobre a estabilização do ceratocone. Naturalmente, a seleção dos candidatos ao tratamento deve ser criteriosa, e só indicamos o CXL se houver evidências de progressão da doença.
Casos menos avançados de ectasia tem mais chances de melhora.
Tratamentos Combinados: A combinação de tratamentos é um ponto interessante. Se considerarmos que o Cross-Linking estabiliza a córnea com ceratocone, é lógico associar modalidades de tratamentos atuando sinergicamente para regularizar essas córneas e assim melhorar a acuidade visual do paciente. A Fotoablação topo guiada em associação com o CLX tem essa finalidade. Nesse protocolo, o CXL segue a ceratectomia. Após ablação transepitelial em 5.5 mm, uma fotoablação de no máximo 50 micras é realizada, e seguida pelo CXL convencional. O tratamento tem poucas indicações até agora e só é indicado para as formas pouco avançadas de ceratocone.
ANS O procedimento de “CROSS LINKING DA CÓRNEA” não foi incorporado ao Rol de procedimentos e eventos em saúde vigente regido pela RN 338/2013
