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Retina
A doença atinge a microcirculação da retina e da coróide devido à hiperglicemia crônica.
Principais lesões
Alterações nas paredes capilares (mais espessas, frágeis, permeáveis)
Aumento da viscosidade do sangue (plaquetas e hemácias)
Fatores de risco
- A duração do diabetes é o fator determinante.
- As alterações da retina são mais precoces e mais graves no diabetes tipo I (Insulino-dependente).
- O descontrole glicêmico.
Hipertensão (muitas vezes associada à diabetes) e outros fatores de risco cardiovasculares (obesidade, dislipidemia, sedentarismo, tabagismo …)
Gravidez. - A puberdade (recusa de tratamento, aumento da necessidade de insulina).
- Finalmente, o equilíbrio muito rápido da glicemia (uso de insulina) em um paciente com glicemia instável pode ser acompanhado por um agravamento da retinopatia diabética (Importância do exame oftalmológico antes do início de insulinoterapia).
Sinais clínicos
Diminuição da acuidade visual nos estágios avançados, por edema macular, hemorragia vítreo retiniana ou descolamento de retina. O diagnóstico deve ser feito na fase assintomática na ocasião do exame sistemático do fundo de olho à procura de sinais de retinopatia diabética.
Existem três formas principais:
- Retinopatia diabética não proliferativa: Dilatação dos capilares, micro-hemorragias, edema retineano e principalmente exsudato macular duro, oclusões capilares, nódulos algodonosos.
- A retinopatia diabética pré-proliferativa: Nódulos algodonosos, hemorragias retinianas, veias dilatadas, alterações microvasculares intra-retinianas (IRMA), representadas por veias dilatadas e telangiectasias por shunts entre arteríolas e vênulas.
- Extensas áreas de isquemia na periferia média podem ser visualizadas na angiografia fluoresceínica após um ano de evolução.
- Metade destes pacientes irá desenvolver retinopatia diabética proliferativa.
- Retinopatia diabética proliferativa: Em 20% das retinopatias diabéticas. Mais comum em diabéticos tipo I. É caracterizada pelo aparecimento de neovasos (vasos com paredes anormalmente permeáveis) proliferando na superfície da retina, ao redor do disco óptico e da íris, responsáveis por hemorragia intravítrea, descolamento de retina e glaucoma neovascular.
A descoberta do diabetes deve ser acompanhada por um exame oftalmológico completo, incluindo uma medida da acuidade visual, pressão intraocular, um exame à lâmpada de fenda e fundoscopia (mapeamento de retina). O exame de Angiografia fluoresceínica é realizado quando aparecem anormalidades no exame de fundo de olho.
Tratamento
Somente uma abordagem multidisciplinar entre endocrinologista, nutricionista e oftalmologista evitam as complicações que podem levar à cegueira do paciente.
Controle rigoroso da glicemia com dieta e atividade física.
Controle de outros fatores de risco cardiovasculares.
Fotocoagulação a laser Argônio em caso de retinopatia proliferativa: o princípio se baseia na destruição das áreas isquêmicas responsáveis pela secreção de fatores pró-angiogênicos. Laser perimacular em caso de edema macular persistente.
Injeção intra-ocular de drogas anti-angiogênicas (anti-VGF) e anti-inflamatórias hormonais.
Vitrectomia sem hemorragia vítrea persistente, proliferação fibrosa vítreo-retiniana e descolamento de retina, associado ao Laser Argônio.
Epidêmiologia e prevalência da degeneração macular senil
Sua prevalência aumenta a partir dos sessenta anos. Da mesma forma, a incidência de complicações devido à patologia aumenta significativamente após os 75 anos de idade em razão do aumento de depósitos metabólicos dos fotorreceptores na membrana de Bruch.
Fatores de risco
O risco de Degeneração Macular parece ser influenciado por fatores genéticos, pessoais e ambientais. Um componente genético para a degeneração macular, principalmente entre as mulheres, tem sido pesquisado. A incidência é estimada entre 5% e 20 % dos casos. O modo de transmissão mais comum parece ser autossômico dominante. A existência de ocorrência familiar e uma agregação familiar é um argumento para uma predisposição genética. No entanto, o papel dos fatores ambientais não pode ser excluído.
Alterações oculares
Hipermetropia é fortemente correlacionada com a doença, em especial na forma úmida. A cor da íris, raça e pigmentação são indicadores de risco. Os pacientes com íris clara apresentam, estatisticamente ,maior probabilidade de serem acometidos desta patologia (p = 0,02).
Alterações gerais
Foi encontrada uma correlação positiva entre a existência da degeneração macular e a pressão arterial diastólica maior que 95 mmHg. Outros estudos controlados concluíram que a correlação é maior com a arteriosclerose, o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Histórias do perfil de risco coronariano ou cardiovascular são mais uniformemente encontrados na forma úmida. O tabagismo é outro fator de risco controverso. Embora estudos mais antigos não tenham este fator em destaque, recentemente ressaltou-se sua importância. Uma dose-dependência foi ainda sublinhada.
Freqüência das duas formas de DMS
A incidência e a prevalência: A maioria dos casos de degeneração Macular é atrófica, 85-90 % para todos os grupos etários considerados, e responsável pela lenta deterioração da função visual por várias décadas. Um estudo europeu mostrou que a prevalência das formas complicadas foi de 1,7 %.
Patogênese da DMS
A patogênese da doença é desconhecida. Pesquisas mais recentes sugerem que alterações na membrana de Bruch e epitélio pigmentar da retina, drusas e descolamento seroso do epitélio pigmentar foram os precursores da doença. Resumindo, se os mecanismos celulares normais são perturbados, eles podem ser diretamente responsáveis por desencadear a doença ou provocar reações colaterais que a desencadeiam.
O diagnóstico clínico é feito através de exames orientados específicos. A angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica (OCT) detectam as lesões na região macular e são fundamentais para o diagnóstico e acompanhamento da evolução da patologia.
Doenças vasculares são obliterações vasculares de artérias ou veias da retina.
Oclusão de artéria
Essas patologias são frequentes e graves consequência de doenças vasculares gerais. Os mecanismos principais são embolia, trombose ou espasmo vascular. O prognóstico funcional pode ser severo pois a isquemia da retina aumenta o risco de AVC de 8% ao ano.
Os fatores de risco são os mesmos que para todas as doenças cardiovasculares: Idade , tabagismo, hipertensão arterial, arteriosclerose, diabete e arritmia cardíaca. Por consequência, medidas de prevenção são desejadas como alimentação saudável, prática de exercícios físicos regulares e suspensão do tabagismo.
O diagnóstico é feito através do exame clínico completado pela angiografia e a tomografia por coerência óptica. Um checkup geral procura uma causa cardiovascular.
As oclusões de veias da retina
Podem se manifestar a qualquer idade com uma média de 55 a 65 anos. Elas são consequência da lentidão brutal da circulação venosa na retina.
Duas formas clínicas são possíveis segundo a sede da obstrução: Oclusão da veia central ou do ramo da veia central. Um quadro clínico de hipertensão sistêmica é frequentemente associado a um glaucoma crônico, mas é comum não achar causa.
A evolução das oclusões de veia de retina não é previsível, pois a veia pode impermeabilizar se espontaneamente ou pode criar circulação colateral, assim a severidade da perda visual é variável e alguns pacientes podem ter uma recuperação completa.O risco de bilateralização é mínimo.
